Приложение. Петиционный лист

Приложение
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 27 октября 2014 г. N 261-нд
"О собраниях граждан и конференциях граждан
(собраниях делегатов) в Петропавловск-Камчатском городском округе"

Петиционный лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении ________________________ (фамилия, имя, отчество) делегатом на конференцию граждан по вопросу

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

___________________________________________________ (формулировка вопроса/вопросов)

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись

Петиционный лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства собиравшего подписи)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства уполномоченного инициативной группы)

____________________________________

(подпись и дата)