Приложение N 3. Отчетная форма предоставления данных "О ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2014 году"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края и Территориального
Фонда ОМС Камчатского края
от 14 февраля 2014 г. N 187/18

Отчетная форма
предоставления данных "О ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2014 году"

Наименование учреждения здравоохранения Камчатского края

____________________________________________________________________ _____

по состоянию на "______" _____________________ 2014 г.

(еженедельно по четвергам до 16 часов нарастающим итогом)

1 этап диспансеризации

2 этап диспансеризации

Число граждан, прошедших 1 этап диспансеризации

распределение граждан, прошедших 1 этап диспансеризации по группам здоровья

предъявлено случаев к оплате

оплачено за счет средств ОМС

незаконченные случаи

направлено на 2-ой этап

законченные случае

распределение граждан, прошедших 2 этап диспансеризации по группам здоровья

предъявлено случаев к оплате

оплачено за счет средств ОМС

План

всего

из них инвалидов и участников ВОВ

1

2

3

1

2

3

из них:

мужчин

женщин