Приложение 1. Заявление о рассмотрении инвестиционного проекта, претендующего на сопровождение в администрации городского округа и (или) на присвоение статуса приоритетного инвестиционного проекта городского округа

Приложение 1
к Порядку сопровождения инвестиционных и приоритетных
инвестиционных проектов, планируемых или реализуемых
на территории Петропавловск-Камчатского городского
округа, утвержденному постановлением администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 11 февраля 2015 г. N 247

Заявление
о рассмотрении инвестиционного проекта, претендующего на сопровождение в администрации городского округа и (или) на присвоение статуса приоритетного инвестиционного проекта городского округа

Дата регистрации "_____" ________________20___г., N ______________

1. Инициатор инвестиционного проекта___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН, ОГРИП)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________ _

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Наименование инвестиционного проекта (далее - проект)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

7. Цель обращения (нужное подчеркнуть):

- сопровождение инвестиционного проекта в администрации городского округа;

- присвоение проекту статуса приоритетного инвестиционного проекта городского округа;

- получение мер поддержки инвестиционной деятельности в городском округе.

8. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность ___________________________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

Факс _______________________________________________________________

E-mail ______________________________________________________________

9. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тысяч рублей, в т.ч. в капитальные вложения _______________________ тысяч рублей, в том числе по годам:

Год реализации проекта
Объем инвестиций

10. Предполагаемые источники финансирования проекта:

10.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________________ тысяч рублей (проценты);

10.2. Заемные средства ______________________________ тысяч рублей (проценты) в том числе ресурсы финансовых учреждений, банков _________________________________ тысяч рублей (проценты);

10.3. Собственные средства _____________________________________ тысяч рублей (процент).

11. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции, технического перевооружения) ____________ месяцев.

12. Адресные ориентиры земельного участка, на котором предполагается реализация проекта _________________________________________________________________________ ______.

13. Предполагаемые налоговые и неналоговые поступления в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации:

13.1. на начальном этапе реализации проекта (за ______ месяцев):

Налог на прибыль (единый сельскохозяйственный налог, налог, подлежащий уплате по упрощенной системе налогообложения, единый налог на вмененный доход, налог по патентной системе налогообложения, налог, подлежащий уплате по системе налогообложения при выполнении соглашений о разделе продукции), нужное подчеркнуть ________________________________________ тысяч рублей;

Льготы ____________________________________________ тысяч рублей;

Налог на имущество _________________________________ тысяч рублей;

Льготы по налогу на имущество _______________________ тысяч рублей

Налог на доходы физических лиц _______________________ тысяч рублей;

Земельный налог ____________________________________ тысяч рублей;

Льготы по земельному налогу _________________________ тысяч рублей;

Арендная плата за землю ______________________________ тысяч рублей;

Льготы по аренде земельного участка ___________________ тысяч рублей;

Прочие _____________________________________________ тысяч рублей.

13.2. при выходе проекта на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

Налог на прибыль (единый сельскохозяйственный налог, налог, подлежащий уплате по упрощенной системе налогообложения, единый налог на вмененный доход, налог по патентной системе налогообложения, налог, подлежащий уплате по системе налогообложения при выполнении соглашений о разделе продукции), нужное подчеркнуть ________________________________________ тысяч рублей;

Налог на имущество _________________________________ тысяч рублей;

Налог на доходы физических лиц _______________________ тысяч рублей;

Земельный налог ____________________________________ тысяч рублей;

Арендная плата за землю ______________________________ тысяч рублей;

Прочие _____________________________________________ тысяч рублей.

14. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения) при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг _________________________ тысяч рублей.

15. Показатели финансовой эффективности проекта:

чистая приведенная стоимость (NPV) ____________________ тысяч рублей,

внутренняя норма прибыли (IRR) ____________________________ процент

индекс рентабельности (PI) ________________________________________

период окупаемости (P) ________________________________________ лет.

16. Показатель бюджетной эффективности проекта ____________________

17. Социальная эффективность проекта, в том числе:

количество рабочих мест по проекту:

на стадии реализации проекта ________________ человек;

при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг _____ человек;

улучшение условий труда ___________________________________________________;

предоставление мер финансовой и (или) имущественной поддержки работникам ___________;

улучшение состояния окружающей среды ____________________________________________;

повышение качества товаров, работ, услуг и их доступности населению городского округа _________________

(Ф.И.О.)		(подпись, дата)