Приложение 3. Запрос об установлении факта проживания граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерации в Камчатском крае

Приложение 3
к Порядку предоставления в 2015 году
адресной финансовой помощи гражданам Украины,
имеющим статус беженца или получившим
временное убежище на территории
Российской Федерации и проживающим в жилых
помещениях граждан Российской Федерации,
расположенных в Камчатском крае

В ___________________________________________

(наименование муниципальной комиссии

по установлению факта проживания граждан Украины,

имеющих статус беженца или получивших временное

убежище на территории Российской Федерации,

в жилых помещениях граждан Российской Федерации,

расположенных в муниципальном образовании

в Камчатском крае)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Запрос
об установлении факта проживания граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерации в
_________________________________________________________________
(наименование муниципального образования) в Камчатском крае

"___" ____________________ 2015 года N _____________

Прошу провести мероприятия по установлению факта проживания в период ________________________________________________ (с 15 июля по 15 августа 2014 года / с 1 ноября по 31 декабря 2014 года) в жилом помещении, расположенном по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________,

Ф.И.О. гражданина Украины, дата рождения
несовершеннолетний
инвалид
мужчина старше 60 лет
женщина старше 55 лет
Ф.И.О. членов семьи гражданина Украины, даты рождения, степень родства
Реквизиты удостоверения беженца / свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
Дата обращения в территориальные органы Федеральной миграционной службы
Адрес фактического проживания гражданина Украины и членов его семьи
Дата фактического прибытия на территорию Российской Федерации (не позднее 15 июля 2014 года / не позднее 15 октября 2014 года)
Дата обращения в территориальные органы ФМС (не позднее 1 августа 2014 года / не позднее 1 ноября 2014 года)

Приложение: согласие на обработку персональных данных гражданина Украины и членов его семьи.

Руководитель Агентства по занятости населения и миграционной политике Камчатского края			/
		(подпись)		(Ф.И.О.)

_________________________________ (дата)