Приложение 1. Заявление о предоставлении адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации, расположенных в Камчатском крае

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2015 году
адресной финансовой помощи гражданам Украины,
имеющим статус беженца или получившим
временное убежище на территории
Российской Федерации и проживающим в жилых
помещениях граждан Российской Федерации,
расположенных в Камчатском крае

В Агентство по занятости населения

и миграционной политике Камчатского края

_____________________________________

____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу: _____________

____________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне адресную финансовую помощь в период проживания в жилых помещениях граждан Российской Федерации, расположенных в Камчатском крае.

Сообщаю, что я и члены моей семьи

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.

в период с _______________________ по _________________________ проживал(и) в жилом помещении граждан Российской Федерации по адресу:

____________________________________________________________________ ______________ (указываются населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Отношусь к категории (указывается ссылка на документ):

1) несовершеннолетний _____________________________________________________________;

2) инвалид ________________________________________________________________________;

3) мужчина старше 60 лет ___________________________________________________________;

4) женщина старше 55 лет ___________________________________________________________

Адресную финансовую помощь прошу перечислить:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование кредитного учреждения и реквизиты счета)

Приложение:

1) удостоверение беженца / свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

2) миграционная карта;

3) документы, подтверждающие возраст и (или) наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

___________________________ (дата)

_________________________ (подпись) / ___________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Расписка-уведомление

(заполняется должностным лицом Агентства по занятости населения и миграционной политике Камчатского края, принимающим документы)

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками
	дата	Ф.И.О.	подпись

____________________________________________________________________ ______________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

(заполняется должностным лицом Агентства по занятости населения и миграционной политике Камчатского края, принимающим документы)

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками
	дата	Ф.И.О.	подпись