Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки при оплате жилого помещения и коммунальных услуг на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 10 августа 2017 г. N 1979 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления гражданам
мер муниципальной социальной
поддержки при оплате жилого помещения и
коммунальных услуг на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа
(с изменениями от 10 августа 2017 г.)

дата приема документов N ________

В уполномоченный орган по предоставлению гражданам муниципальной социальной поддержки (МСП) на оплату жилого помещения и коммунальных услуг от _________________________________________ _________________________________________ Ф.И.О. представителя семьи (заявителя) адрес ______________________________________, тел. ______________________________________, N л/счета ______________________________________

Заявление

Прошу предоставить МСП на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

1.1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Степень родства	Наличие льгот
1
2
3
4
5
6
7
8

В настоящее время зарегистрированных по адресу _______ человек

Подпись работника паспортного учета: _________________________________________________

М.п.

и перечислять МСП на банковский счет (N р/счета, наименование банка, БИК банка)

______________________________________________________________________________.

Предоставленные мною документы и копии документов в количестве ________ шт

2. Доходы семьи: Сумма дохода за расчетный период:

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Тип дохода							Среднемесячный доход
1
2
3
4
5
6
7
8

Раздел 2 заполняется только бухгалтером МАУ РКЦ для расчета совокупного дохода семьи.

2.1. Совокупный доход семьи: ________________________________________________________

Количество членов семьи для расчета МСП: ____________ Срок с __________ по _____________

Бухгалтер (Ф.И.О.) _____________________ подпись _____________ "_____" __________ 20___ г.

2.2. В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства и т.д.), а так же в случае изменения реквизитов банковского счета или его закрытия обязуюсь представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

2.3. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) на период предоставления МСП на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный орган.

2.4. С установленными Правилами предоставления МСП, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных мною сведений, приостановлению и прекращению предоставления МСП, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Подпись представителя семьи:______________________________ "___" _____________ 20____ г.

Дело сформировано		/		/	"__" ________ 200___ года.
	(подпись должностного лица)		(фамилия)		(дата)
Дело проверено					"__" ________ 200___ года.
	(подпись должностного лица)		(фамилия)		(дата)

Решение:

Предоставить МСП на _________ месяцев с ___________ 200___ г. до _____________200___ г.

Отказать в предоставлении МСП на основании _________________________________________

		/		/	"__" ________ 200___ года.
	(подпись должностного лица)		(фамилия)		(дата)	(подпись представителя семьи) МП

Приостановить перечисление МСП на основании ________________________________________

		/		/	"__" ________ 200___ года.
	(подпись должностного лица)		(фамилия)		(дата)	МП

Прекратить предоставление МСП на основании _________________________________________

		/		/	"__" ________ 200___ года.
	(подпись должностного лица)		(фамилия)		(дата)	МП

Отрывной талон получил, о сроках следующего обращения предупрежден

Подпись представителя семьи: ______________________________ "___" _____________ 20__ г.

Отрывной талон.

Заявление на предоставление МСП от гр. Ф.И.О. _________________________, адрес: __________________________________________________________

Опись принятых документов:

- _________________________________________________________________

- _______________________________________________________________, приняты бухгалтером МАУ "РКЦ" (Ф.И.О.) _______________________________ Подпись ___________________ "______" _______________ 20___ г.