Приложение 2. Заявление о включении сведений в Электронный банк данных коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, проживающих в Петропавловск-Камчатском городском округе

Приложение 2
к распоряжению администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 25 декабря 2015 г. N 368-р

Заявление
о включении сведений в Электронный банк данных коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, проживающих в Петропавловск-Камчатском городском округе

От _______________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Законный представитель ____________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ ______, (трудоспособен/нетрудоспособен (иждивенец)

Место рождения ___________________________________________________________, (по паспорту)

Место жительства/место регистрации __________________________________________

____________________________________________________________________ _______ (индекс, субъект РФ, район, город, улица, дом, квартира)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

____________________________________________________________________ _______ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________________ _______,

Основное место работы, занимаемая должность; род занятий _____________________

____________________________________________________________________ _______, (членство в общине КМНС, другой общественной некоммерческой /коммерческой организации)

Принадлежность к КМНС _____________________________________________________, (название, самоназвание)

Документ, подтверждающий принадлежность к КМНС ________________________ (свидетельство о рождении, военный билет, паспорт старого образца, решение суда)

____________________________________________________________________ ______ (серия (при наличии), номер, кем выдан, дата выдачи)

Прошу включить указанные сведения в Электронный банк данных коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, проживающих в Петропавловск-Камчатском городском округе.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес рождения, место жительства (место проживания), данные документа, удостоверяющего личность, данные об основном месте работы, национальность (принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока), с целью исполнения Федерального закона от 30.04.1999 N 82-ФЗ "О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации", статьей 25 Федерального закона от 20.12.2004 N 166-ФЗ "О рыболовстве и сохранении водных биологических ресурсов".

Обязуюсь уведомлять Аппарат администрации Петропавловск-Камчатского городского округа обо всех изменениях указанных сведений (паспортные данные, место жительства, выход из семьи (в случае государственной регистрации брака детей).

Срок и условие прекращение обработки персональных данных определяется Федеральными законами, постановлениями Правительства и другими законодательными актами.

Настоящее согласие дано мной "_____" ________________ 20___ г.

______________ (подпись) ___________________________________ (ФИО)