Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 14 мая 2015 г. N 533-п настоящее приложение дополнено приложением N 6, вступающим с силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по принятию решения об удовлетворении
либо об отказе в удовлетворении заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
краевого материнского (семейного) капитала

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __________ (фамилия, имя, отчество) дата рождения

____________________________________________________________ (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________ (наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

_________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя _________________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________ (указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть) ________________________

__________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ "Центр выплат" и его филиал вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:

____________________________________________________________________ ____________

"____" ________________ 201 __ года _______________ (подпись)