Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение N 1
к Порядку предоставления
в 2015 году единовременной выплаты
на приобретение автомобиля многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Министру социального развития и труда Камчатского края Койрович И.Э.

от гр. ___________________________________________________________

адрес проживания по месту жительства _____________________________

адрес фактического проживания: ___________________________________

паспорт _________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

телефон ________________________________________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Прошу оказать моей семье (мне) государственную социальную помощь на основе социального контракта в виде единовременной выплаты на приобретение автомобиля.

Совершеннолетних членов семьи нет/Совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта.

(нужное подчеркнуть)

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. __________________________________________ ____________ (подпись)

2. __________________________________________ ____________ (подпись)

3. __________________________________________ ____________ (подпись)

Я ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации (2 - 5стр.) ___ л.

2. Копии свидетельств о рождении детей ___ л.

3. Копию свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства ___ л.

4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (для законного представителя) ___ л.

5. Справка о составе семьи ___ л.

"____" ________________ 2015 г. ________________________ (подпись)