Приложение 3

Приложение 3
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 28 января 2016 г. N 384-нд
"О внесении изменений
в Решение Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 28 февраля 2012 г. N 490-нд
"О порядке осуществления муниципального
земельного контроля на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа"

"Приложение 5
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 28 февраля 2012 г. N 490-нд
"О порядке осуществления муниципального
земельного контроля на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа"

Заключение
об обследовании земель (земельного участка)

"___" __________ 20__ г (дата составления)

___ час. ___ мин (время составления)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(место составления)

Комиссия в составе

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. лиц, участвующих в обследовании)

в соответствии с приказом __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________ (наименование органа администрации Петропавловск-Камчатского городского округа)

от "_____" ________________ 20___ г . N ____

провела обследование земельного участка (территории), расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(кадастровый номер, либо номер кадастрового квартала, иное описание обследуемой территории с привязкой к индивидуализированным объектам недвижимости)

____________________________________________________________________ _____________

(площадь земельного участка либо территории)

____________________________________________________________________ _____________

(разрешенное использование)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(дополнительные сведения о земельном участке либо территории)

Земельный участок (территория) используется ________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

Документ, подтверждающий право __________________________________________________

В обследовании земельного участка (территории) принимали участие ____________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица (представителя), документы, подтверждающие полномочия)

Описание фактического использования земельного участка (территории)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

С результатами обследования ознакомлены:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________