Приложение 3

Приложение 3
к постановление Правительства Камчатского края
от 26 февраля 2016 г. N 57-П

"Приложение 1
к Порядку предоставления из краевого бюджета
субсидии Камчатскому краевому отделению
общероссийского общественного благотворительного
фонда "Российский детский фонд"

Дата Исх.

В Агентство по внутренней политике Камчатского края

Заявка
на предоставление субсидии Камчатскому краевому отделению общероссийского общественного благотворительного фонда "Российский детский фонд"

1. Сведения о руководителе (Ф.И.О., должность) _______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

2. Контактная информация (фактический адрес, телефоны, факс, e-mail):

____________________________________________________________________ _____________

3. Банковские реквизиты: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

4. Число участников (членов) организации: _________

5.	Перечень затрат:
N п/п	Перечень затрат	Сумма, руб.	Из них:
			Средства субсидии, руб.	Собственные средства Камчатского краевого отделения общероссийского общественного благотворительного фонда "Российский детский фонд"
1.
2.
Итого:

6. Приложения к заявке:

1) _________________________

2) _________________________

Руководитель Камчатского краевого отделения общероссийского общественного благотворительного фонда "Российский детский фонд"
		(дата, подпись)		(Ф.И.О.)".