Приложение N 14. Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

Приложение N 14

к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия

человека по Камчатской области и Управления

здравоохранения администрации

Камчатской области

от 12 декабря 2005 г. N 156/143

Кому представляется                              Представляют:

____________________________________________     Опорные базы - в Федеральный центр по гриппу

наименование, адрес получателя, e-mail, факс     и ОРВИ /г. Санкт-Петербург

Учреждение (отправитель)                         Электронная почта, факс.

____________________________________________     Еженедельно.

       город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения ___________________________

            республика, край, область, город

     Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям  

                           гриппа с летальным исходом                                               

ФИО боль- ного, от кото- рого был выде- лен вирус гриппа	Воз- раст	Даты		Эпидемиологические данные		Тяжесть течения заболеваний
		Начала заболе- вания	сме- рти	Вспышка в коллекти- ве*	Спорадиче- ский случай	Выражен- ность лихорадки (max t°)	Уровень поражения дыхатель- ных путей	Наличие осложне- ний (пневмо- ния, отиты, синуситы и др.)	Характер неотлож- ных состояний (ИТЭП, ИТШ, ОДНОССН, ОСЛТ, С, ГС)

Примечание:                                   ИТЭП - инфекционно-токсическая

* - длительность вспышки ________ суток       энцефалопатия,

Интенсивность ________ (% охвата)             ИТШ - инфекционно-токсический шок,

сроки развития.                               ОДН - острая дыхательная

                                              недостаточность,

Дополнительно указать:                        ОСЛТ - острый стенозирующий

место госпитализации: _________________       ларинготрахеит,

N истории болезни: ____________________       ОССН - острая сердечно-сосудистая

Эпикриз, дата _________________________       недостаточность,

Протокол вскрытия: N, дата ____________       С - судороги,

                                              ГС - геморрагический синдром

"___" ____________ 200 __г.                 Руководитель опорной базы

                                            Федерального центра по гриппу и ОРВИ

                                            на территории Камчатской области

                                            В.А. Щербаков