Приложение N 12. Ведомость учета результатов исследования донорских сывороток в городе

Приложение N 12

к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия

человека по Камчатской области и Управления

здравоохранения администрации

Камчатской области

от 12 декабря 2005 г. N 156/143

Кому представляется                              Представляют:

____________________________________________     Опорные базы - в Федеральный центр по гриппу

наименование, адрес получателя, e-mail, факс     и ОРВИ /г. Санкт-Петербург - до 5

                                                 числа, следующего за отчетным месяца#

Учреждение (отправитель)

____________________________________________     Почтовая месячная

       город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения ___________________________

            республика, край, область, город

     Ведомость учета результатов исследования донорских сывороток*            

         в городе __________________________ за ____________ месяц 200__ г.      

Регист- рацион- ный N	Возраст (лет)	Титры антител (обратные величины в РТГА с антигенами)
		Возбудители пандемии**		Эпидемически актуальные*			Новые субтипы вируса гриппа А
		(HswlNl)	(H2N2)	A(H1N1)	A(H3N2)	В	Н5	Н7	Н9
1	2	4	5	6	7	8	9	10	11

Примечание:

* Материал сыворотки забирают и исследуют 2 раза в год: в октябре (предэпидемический период) и в апреле (постэпидемический период). Исследуется не менее 100 сывороток в месяц. Используют 1% куриные эритроциты.

** Указать использованный диагностический штамм, а также титр антител в референс-сыворотках к соответствующим штаммам

"___" ____________ 200 __г.                 Руководитель опорной базы

                                            Федерального центра по гриппу и ОРВИ

                                            на территории Камчатской области

                                            В.А. Щербаков