Приложение N 2. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Приложение N 2
к Порядку признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании,
определения индивидуальной
потребности в социальных услугах,
составления индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Акт
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

от "___" __________ 20__ г.

N _____

________________________________________________________

(наименование организации социального обслуживания)

I. Общие сведения

Ф.И.О. _________________________________________________________________________

Дата подачи заявления (для обращающихся): _________________________________________

Обращается: первично, повторно (для обращающихся): ________________________________

Число, месяц, год рождения: ____________________________________________ Пол: _____

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства), мобильный: ___________

Адрес электронной почты: __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи

____________________________________________________________________ ____________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)

Основная профессия ______________________________________________________________

Общий трудовой стаж ____________ Дата назначения пенсии _______________________

Категория гражданина: _________________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию _____________________, серия ______________,

Номер ______________, дата выдачи ____________________________________________

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной

учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да:

Серия ________, N документа _____________, дата выдачи _______________________,

Кем выдан __________________________________________________________________

Наличие индивидуальной программы предоставления социальных услуг: нет, да:

N документа _________, дата выдачи _______,

кем выдан ___________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

II. Социально-экономический статус

Доход гражданина (семьи):

N	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
	Итого:

Среднедушевой доход заявителя (семьи) _________ рублей.

III. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат ____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое ________________________________________________________

Этаж _______, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): ______________________________________________________

Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км) _______________________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _______________________________

почты, кредитных учреждений (км) _____________________________________________

расстояние до источника водоснабжения (км) _______________________________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное

газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова),

водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка),

колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка

(механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть),

Другое _________________________________________________________________________ __

обстановка в квартире: наличие необходимой мебели ___________________________________

(перечислить) _____________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) _________________________________________________________________________ _

Наличие подсобного хозяйства: дача (____ соток); участок земли (___ соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать) _______________________________________________________________

IV. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая); одинокие супружеские пары, проживающий(ая) с иными родственниками, другое ____________________________________________________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)

____________________________________________________________________ _____________

Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (перечислить), нет.

Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка (нужное подчеркнуть)

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

Ф.И.О.	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть),

иное _________________________________________________________________________

периодичность помощи ________________________________________________________

условия оказания помощи (бесплатно, за плату) ____________________________________

Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ____________

Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): ____________

Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: _____________

Заключение Комиссии по определению индивидуальной потребности в социальных услугах получателей социальных услуг

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) указать каких ______

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

2) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания;

3) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием;

4) предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания.

Рекомендованные виды социальных услуг (подчеркнуть): социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.

Наименование необходимой социальной услуги	Кратность предоставления (в неделю/месяц)	Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг (за единицу, мин.)	Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически)
Итого:

Продолжительность предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому:

на постоянной основе, на временной основе на срок до __________

Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания:

на постоянной основе, на временной основе на срок до __________

Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием:

на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________

Продолжительность предоставления социальных услуг в

полустационарной форме социального обслуживания:

на временной основе на срок до _________________________ ________

Условия предоставления социального обслуживания _____________________

Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием: с полной и частичной оплатой.

Предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Дополнительные данные _____________________________________________________

Дата: ___________________________

N п/п		Подпись
1.	Председатель Комиссии :
2.	Заместитель председателя Комиссии:
3.	Ответственный секретарь Комиссии
4.	Члены Комиссии: