Приложение 1. Заявление на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку определения

объема и предоставления субсидий
некоммерческим организациям (за исключением

государственных (муниципальных) учреждений)

за счет средств бюджета Петропавловск-Камчатского

городского округа на реализацию мероприятий,

направленных на поддержку общественных
инициатив по направлениям молодежной политики

Заявление
на получение субсидии

____________________________________________________________________ ___

(наименование некоммерческой организации)

просит Вас принять на рассмотрение проект (программу)

____________________________________________________________________ ___

(наименование проекта (программы), акции, мероприятия)

для участия в конкурсе на право получения субсидии из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа на реализацию мероприятий, направленных на поддержку общественных инициатив по направлениям молодежной политики.

1. Сведения об организации
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
2. Сведения о проекте (программе)
Наименование направления деятельности некоммерческой организации
Наименование проекта (программы)
Цель проекта (программы)
Срок реализации проекта (программы)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемый размер долевого финансирования заявленных мероприятий проекта (программы) - привлечение организационных, трудовых, материальных ресурсов некоммерческой организации, а также использование других средств, в том числе спонсорских
Планируемое использование добровольческого актива для реализации проекта (программы)
Охват целевой группы мероприятиями в рамках реализации проекта (программы)
3. Опыт организации в работе по заявленному направлению (не более 3-х наиболее удачно реализованных проектов)
Название проекта
Сроки реализации
Цели и задачи (кратко)
Результаты
Объемы и источники финансирования
Организации - партнеры
Публикации в средствах массовой информации о реализованном проекте	Название средства массовой информации, количество публикаций

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Руководитель организации: _______________________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Бухгалтер организации: __________________________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

М.П.

Дата составления: "___"__________________ 20___ г.