Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию в рамках
осуществления их уставной деятельности
социально значимых мероприятий

В ______________________________________

________________________________________

от ______________________________________

________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

Заявление
о предоставлении субсидии

(полное наименование некоммерческой организации)

1. Сведения об организации
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Контактный телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев

2. Краткая информация о деятельности социально ориентированной организации с момента создания

3. Сведения о программе (проекте)
Наименование направления деятельности организации
Наименование программы (проекта)
Цель программы (проекта)
Срок реализации программы (проекта)
Период реализации программы (проекта), на который необходима финансовая поддержка
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта)
Планируемое использование добровольческого актива (для реализации программы (проекта)
Охват населения мероприятиями в рамках программы (проекта)

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Руководитель организации: _________________________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Бухгалтер организации: _____________________________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

М.П.

Дата составления: "_____" __________________ 20____ г.