Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Инспекцией государственного
технического надзора Камчатского края
государственной услуги по регистрации
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним

Приложение 1

к Правилам государственной

регистрации машин

органами гостехнадзора

В государственную инспекцию гостехнадзора Камчатского края

от ___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица-собственника машины и его юридический адрес)

Телефон ___________________________ Почтовый индекс ___________________

ИНН ____________________________ КПП ________________________________

ОГРН ________________________________________________________________

Заявление

Прошу: _______________________________________________________________

(излагается суть просьбы и основания, указывается наименование машины, марка, модель)

____________________________________________________________________ __

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование _______________________ Рег. знак ______ серия _____ код _____

Марка (модель) _________________________________ год выпуска ____________

Заводской номер машины (рамы) _________________________________________

Двигатель N ________________, Мощность ___________ (кВт.) ____________ л.с.

Коробка передач ____________, Ведущий мост (мосты) N __________________,

Цвет _________________________________________________________________

Паспорт машины: серия _____ номер _____ дата выдачи ____________________

Свидетельство о регистрации: серия _____ номер _____ дата выдачи __________

Оформление доверяется произвести ______________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество

____________________________________________________________________ __

наименование документа, удостовер