Приложение N 3. Заявление о проставлении апостиля

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Агентством записи актов
гражданского состояния государственной услуги
по проставлению апостиля на документах
о государственной регистрации актов
гражданского состояния, подлежащих
вывозу за пределы территории
Российской Федерации

в Агентство ЗАГС Камчатского края

(указывается орган ЗАГС субъекта Российской Федерации)

Заявление

Я,

,

(полностью Ф. И. О. заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

N

код подразделения

,

,

(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "

"

г.

,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

,

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

, контактный телефон ,

,

дата рождения

, прошу проставить апостиль

на официальных документах, подлежащих предъявлению

,

,

(страна предъявления апостиля)

К настоящему заявлению прилагается:

N п/п	Реквизиты документа	Количество экземпляров

В случае отказа в проставлении апостиля прошу выдать отказ в письменной форме (нужное отметить в квадрате):

да

нет

(подпись заявителя)		(подпись, Ф. И. О. заявителя)

Адрес отдела ЗАГС: ____________________________

______________________________________________

______________________________________________