Приложение N 3. Направление в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Камчатской области"

Приложение N 3

к совместному приказу Управления

здравоохранения администрации Камчатской

области и управления Роспотребнадзора по

Камчатской области

от 21 февраля 2007 г. N 19/28

                     Направление в вирусологическую лабораторию 

               ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Камчатской области"  

Наименование ЛПУ, территории _____________________________________

Цель исследования: определение напряженности иммунитета к

N п/п	Ф.И.О.	Дата рожде- ния	Наименование образовательно- го учреждения	Группа, класс	Даты прививок					Резу- льтат исле- дова- ния#
					Дифтерия, столбняк	Корь	Краснуха	Эпид. паротит	Полио- миелит

Дата отбора крови ________________________________

Подпись ответственного лица ______________________

                                (Ф.И.О.)