Приложение N 1. Карта ребенка-инвалида

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу управления здравоохранения

администрации Камчатское области

от 4 июня 2007 г. N 63

                        Карта ребенка-инвалида

1. Фамилия ____________________ Имя _____________ Отчество __________________

2. Дата рождения: число ________ месяц __________________ год _______________

3. Пол: мужской, женский.

4. Полис ОМС серия ____________ N ___________________________________________

   страховая медицинская компания ___________________________________________

5. Социальные характеристики

   особый социально - средовой статус:

   - беженцы, вынужденные переселенцы

   - лицо без определенного места жительства

   особая социальная категория:

   - лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории

6. Характеристика семьи

   семья: полная, неполная, многодетная

   Кол-во членов семьи: _____ в т.ч. детей: ____

   Из числа членов семьи кол-во инвалидов: ____ в т.ч. детей-инвалидов: _____

   Лицо, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом:

   мать, отец, родственник, постороннее лиц#.

7. Характеристика вида жилья: не имеет жилья,  отдельная квартира, дом (часть

   дома), комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, палата на ___

   человек (указать число) в учреждении социального обслуживания.

7. а. Наличие собственной комнаты: да, нет.

8. Характеристика   жилья  с   точки   зрения   удобств   и   вспомогательных

   приспособлениий#:

8.1 Наличие в жилье основных удобств:

лифт	Центральное паровое отопление
мусоропровод	Печное отопление
горячая вода	газ
холодная вода	электричество
канализация	телефон
ванная (душ)

8.2 Использование вспомогательных приспособлений для адаптации жилья:

Расширенные дверные проемы	Сигнализаторы для ориентации и информации
Пандусы, поручни	Приспособления в туалетной и ванной комнате
Приспособления для пользования лифтом	Приспособления в жилой комнате и спальне
Приспособления для открывания дверей и окон	Приспособления в кухне
Приспособления для использования средств электропитания и электроприборов	Другие приспособления (указать)

9. Ребенок постоянно проживает:

   в семье,

   в стационарном учреждении системы здравоохранения

   в стационарном учреждении системы образования

   в стационарном учреждении системы социального обслуживания

10. Родители, представители ребенка

    мать (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

    отец (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

    законный представитель (Ф.И.О.) _________________________________________

    администрация учреждения (название учреждения) __________________________

11. Адрес места жительства ребенка, адрес учреждения, где проживает ребенок:

    Республика, край, область ________________ район ________________________

    Город (село) _____________ улица _______________ дом ___ кор. ___ кв. ___

12. Диагноз:

    Диагноз основного заболевания, приведшего к ограничению жизнедеятельности

    ___________________________ код по МКБ _____________

    Осложнения основного заболевания ________________________________________

    Сопутствующее заболевание _________________________ код по МКБ __________

13. Причинные факторы, обусловившие возникновение инвалидности:

    Заболевание

    Травма

    Травма, полученная в результате чрезвычайной ситуации

    Травма, полученная в результате чрезвычайной ситуации за пределами РФ

14. Место получения травмы или заболевания вследствие чрезвычайной ситуации

    Республика, край, область ________________ район ________________________

    Город (село) _____________________ за пределами РФ ______________________

15. Главное нарушение в состоянии здоровья (указать нарушения):

15.1. умственные ____________________________________________________________

15.2. другие психологические ________________________________________________

15.3. языковые и речевые ____________________________________________________

15.4. слуховые и вестибулярные ______________________________________________

15.5. зрительные ____________________________________________________________

15.6  висцеральные и метаболические, расстройства питания ___________________

15.7. двигательные __________________________________________________________

15.8. уродующие _____________________________________________________________

15.9. общие и генерализованные ______________________________________________

16. Ведущее ограничение жизнедеятельности:

    Снижение способности:

16.1. адекватно вести себя

16.2. общаться с окружающими

16.3. совершать движения

16.4. действовать руками

16.5. владеть телом

16.6. ухаживать за собой

 6.7. вести  независимое  существование  в связи с необходимостью постоянного

      приема препаратов специального назначения

 6.8  вести  независимое  существование  в  связи с необходимостью соблюдения

      специальной диеты

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

17. Оценка прогноза:

17.1. возможно выздоровление

17.2. возможно улучшение

17.3. стабильное состояние

17.4. неблагоприятный прогноз

17.5. неопределенный прогноз

18. Учет отказов в признании ребенка инвалидом:

    отказ в признании ребенка инвалидом

    рекомендации по дообследованию ребенка ___________________ -

19. Рекомендации по индивидуальной программе реабилитации

    Назначено                  Выполнено                 Причина невыполнения

19.1. Медицинская реабилитация

19.1.1. медикаментозная терапия _____________________________________________

19.1.2. специальные продукты питания ________________________________________

19.1.3. Физические методы:

19.1.3.1. электролечение;

19.1.3.2. электростимуляция;

19.1.3.3. лазеротерапия;

19.1.3.4. баротерапия;

19.1.3.5. другие (указать).

19.1.4. Механические методы:

19.1.4.1. механотерапия;

19.1.4.2. кинезотерапия.

19.1.5. Массаж

19.1.6. Рефлексотерапия

19.1.7. Трудотерапия

19.1.8. Водо- и бальнеотерапия:

19.1.8.1. бассейн;

19.1.8.2. лечебные ванны;

19.1.8.3. леч