Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу управления здравоохранения
администрации Камчатское области
от 4 июня 2007 г. N 63
Карта ребенка-инвалида
1. Фамилия ____________________ Имя _____________ Отчество __________________
2. Дата рождения: число ________ месяц __________________ год _______________
3. Пол: мужской, женский.
4. Полис ОМС серия ____________ N ___________________________________________
страховая медицинская компания ___________________________________________
5. Социальные характеристики
особый социально - средовой статус:
- беженцы, вынужденные переселенцы
- лицо без определенного места жительства
особая социальная категория:
- лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории
6. Характеристика семьи
семья: полная, неполная, многодетная
Кол-во членов семьи: _____ в т.ч. детей: ____
Из числа членов семьи кол-во инвалидов: ____ в т.ч. детей-инвалидов: _____
Лицо, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом:
мать, отец, родственник, постороннее лиц#.
7. Характеристика вида жилья: не имеет жилья, отдельная квартира, дом (часть
дома), комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, палата на ___
человек (указать число) в учреждении социального обслуживания.
7. а. Наличие собственной комнаты: да, нет.
8. Характеристика жилья с точки зрения удобств и вспомогательных
приспособлениий#:
8.1 Наличие в жилье основных удобств:
лифт | Центральное паровое отопление |
мусоропровод | Печное отопление |
горячая вода | газ |
холодная вода | электричество |
канализация | телефон |
ванная (душ) |
8.2 Использование вспомогательных приспособлений для адаптации жилья:
Расширенные дверные проемы | Сигнализаторы для ориентации и информации |
Пандусы, поручни | Приспособления в туалетной и ванной комнате |
Приспособления для пользования лифтом |
Приспособления в жилой комнате и спальне |
Приспособления для открывания дверей и окон |
Приспособления в кухне |
Приспособления для использования средств электропитания и электроприборов |
Другие приспособления (указать) |
9. Ребенок постоянно проживает:
в семье,
в стационарном учреждении системы здравоохранения
в стационарном учреждении системы образования
в стационарном учреждении системы социального обслуживания
10. Родители, представители ребенка
мать (Ф.И.О.) ___________________________________________________________
отец (Ф.И.О.) ___________________________________________________________
законный представитель (Ф.И.О.) _________________________________________
администрация учреждения (название учреждения) __________________________
11. Адрес места жительства ребенка, адрес учреждения, где проживает ребенок:
Республика, край, область ________________ район ________________________
Город (село) _____________ улица _______________ дом ___ кор. ___ кв. ___
12. Диагноз:
Диагноз основного заболевания, приведшего к ограничению жизнедеятельности
___________________________ код по МКБ _____________
Осложнения основного заболевания ________________________________________
Сопутствующее заболевание _________________________ код по МКБ __________
13. Причинные факторы, обусловившие возникновение инвалидности:
Заболевание
Травма
Травма, полученная в результате чрезвычайной ситуации
Травма, полученная в результате чрезвычайной ситуации за пределами РФ
14. Место получения травмы или заболевания вследствие чрезвычайной ситуации
Республика, край, область ________________ район ________________________
Город (село) _____________________ за пределами РФ ______________________
15. Главное нарушение в состоянии здоровья (указать нарушения):
15.1. умственные ____________________________________________________________
15.2. другие психологические ________________________________________________
15.3. языковые и речевые ____________________________________________________
15.4. слуховые и вестибулярные ______________________________________________
15.5. зрительные ____________________________________________________________
15.6 висцеральные и метаболические, расстройства питания ___________________
15.7. двигательные __________________________________________________________
15.8. уродующие _____________________________________________________________
15.9. общие и генерализованные ______________________________________________
16. Ведущее ограничение жизнедеятельности:
Снижение способности:
16.1. адекватно вести себя
16.2. общаться с окружающими
16.3. совершать движения
16.4. действовать руками
16.5. владеть телом
16.6. ухаживать за собой
6.7. вести независимое существование в связи с необходимостью постоянного
приема препаратов специального назначения
6.8 вести независимое существование в связи с необходимостью соблюдения
специальной диеты
17. Оценка прогноза:
17.1. возможно выздоровление
17.2. возможно улучшение
17.3. стабильное состояние
17.4. неблагоприятный прогноз
17.5. неопределенный прогноз
18. Учет отказов в признании ребенка инвалидом:
отказ в признании ребенка инвалидом
рекомендации по дообследованию ребенка ___________________ -
19. Рекомендации по индивидуальной программе реабилитации
Назначено Выполнено Причина невыполнения
19.1. Медицинская реабилитация
19.1.1. медикаментозная терапия _____________________________________________
19.1.2. специальные продукты питания ________________________________________
19.1.3. Физические методы:
19.1.3.1. электролечение;
19.1.3.2. электростимуляция;
19.1.3.3. лазеротерапия;
19.1.3.4. баротерапия;
19.1.3.5. другие (указать).
19.1.4. Механические методы:
19.1.4.1. механотерапия;
19.1.4.2. кинезотерапия.
19.1.5. Массаж
19.1.6. Рефлексотерапия
19.1.7. Трудотерапия
19.1.8. Водо- и бальнеотерапия:
19.1.8.1. бассейн;
19.1.8.2. лечебные ванны;
19.1.8.3. лечебные души;
19.1 8.4. грязелечение;
19.1.8.5. другие (указать).
19.1.9 Логопедическая помощь
19.1.10. Лечебная физкультура
19.1.11. Реконструктивная хирургия
19.1.12. Протезирование
19.1.13. Ортезирование
19.1.14 Санаторно-курортное лечение
19.2. Психологическая реабилитация
19.2.1. Психотерапия
19.2.2. Психокоррекция
19.2.3. Психологическая помощь семье
19.2. Профессиональная подготовка
19.2.1 Профориентация
19.2.2. Профессиональное обучение
19.3. Социальная реабилитация:
19.3.1. Обучение самообслуживанию;
19.3.2. Обучение пользоваться техническими средствами реабилитации;
19.4. Поддержка медико-социальной реабилитации
19.4.3.1. Протезно-ортопедическая помощь:
19.4.3.1.4. корсет;
19.4.3.1.5. специальная обувь.
19.4.3.2. Технические средства реабилитации:
19.4.3.2.1. калоприемник;
19.4.3.2.2. мочеприемник;
19.4.3.2.3. сурдотехника;
19.4.3.2.4 Инвалидные коляски;
19.4.3.2.5. Ходунки;
19.4.3.2.6. Очки;
19.4.3.2.7. контактные линзы
19.4.3.2.8. другие (указать).
20. Оценка результатов выполнения индивидуальной программы реабилитации:
Медицинская реабилитация | Результаты достигнуты полностью |
Результаты достигнуты частично |
Положительные результаты отсутствуют |
Психологическая реабилитация |
Результаты достигнуты полностью |
Результаты достигнуты частично |
Положительные результаты отсутствуют |
Профессиональная подготовка | Результаты достигнуты полностью |
Результаты достигнуты частично |
Положительные результаты отсутствуют |
Социальная реабилитация | Результаты достигнуты полностью |
Результаты достигнуты частично |
Положительные результаты отсутствуют |
21. Движение детей инвалидов
21.1. Дата установления инвалидности ________________________________________
число месяц год
21.2. Дата продления инвалидности ___________________________________________
число месяц год
21.3. Дата повторного установления инвалидности _____________________________
число месяц год
21.4. Срок, на который дана инвалидность ____________________________________
21.5. Выбыл из лечебно-профилактического учреждения по возрасту
21.6. Выбыл в связи с изменением места жительства
21.7. Инвалидность снята
21.8. Умер (причина смерти) _________________________________________________
22. Дата заполнения карты ___________________________________________________
число месяц год
Подписи:
Главного врача
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.