Приложение. Информированное добровольное согласие на госпитализацию несовершеннолетнего ребенка, не достигшего возраста 15 лет

Приложение
к приказу Управления здравоохранения
администрации Камчаткой области
от 3 декабря 2007 г. N 129

      Информированное добровольное согласие на госпитализацию

    несовершеннолетнего ребенка, не достигшего возраста 15 лет

Я, _____________________________________________________________________

                          Ф.И.О.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                паспорт, кем и когда выдан

На основании ст. 30, 31, 32 Основ законодательства Российской  Федерации

об    охране   здоровья    граждан   от 22   июля 1993   г. N    5487-1.

Как законный представитель   ребенка,   не достигшего  возраста  15 лет,

________________________________________________________________________

                     Ф.И.О., дата рождения ребенка

даю согласие на госпитализацию и медицинское   вмешательство моего сына,

дочери, опекаемого (подчеркнуть).

Мне даны разъяснения о заболевании и опасностях связанных с дальнейшим

развитием этого заболевания, методах обследования и лечения, связанном с

ними   риске,   возможных    вариантах   медицинского вмешательства, их

последствиях и результатах проведения лечения.

Мне разъяснено право медицинского учреждения обратиться в суд для защиты

интересов несовершеннолетнего   при отказе   законных  представителей от

госпитализации   и   медицинской   помощи  для  спасения жизни согласно

статьи 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Законный представитель__________________________________________________

                                           Ф.И.О.

________________________________________________________________________

"___" _________ 20____ г         ._______________________

                                      подпись

Врач ___________________________________________________________________

                                         Ф.И.О.

"___" _________ 20____ г.

 _______________________

    подпись

Я, проинформирован(а) врачом:

- О необходимости госпитализации;

- О характере лечения, операции и обезболивания (ненужное зачеркнуть).

Законный представитель__________________________________________________

                                         Ф.И.О.

"___" _________ 20____ г.       _______________________

                                       подпись

Врач ___________________________________________________________________

                                         Ф.И.О.

"___" _________ 20____ г.          _______________________

                                       подпись