Приложение N 4. Отчет об оказанной лечебно-профилактической помощи сотрудникам органов внутренних дел Камчатского края на договорной основе

Приложение N 4
к приказу УВД по Камчатскому краю и
Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 29 декабря 2008 г. N 1126/471

                                  Отчет

         об оказанной лечебно-профилактической помощи сотрудникам

          органов внутренних дел Камчатского края на договорной

         основе в _______________________________________________

                            (наименование учреждения)

                        за __________________ 200__ г.

                                (месяц)

N п/п	ФИО сотрудника	Место службы сотрудника	Дата и номер направления	Количество койко-дней (при амбулаторном лечении - количество посещений)	Шифр основного диагноза по МКБ-10	Общая стоимость лечения в рублях

Главный врач _____________________________             "___" _________ 200__ г.

             (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.