Приложение N 3. Справка о нахождении сотрудника на лечении

Приложение N 3
к приказу УВД по Камчатскому краю и
Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 29 декабря 2008 г. N 1126/471

  ____________________________________________

  (наименование и адрес лечебного учреждения)

                                Справка

                 о нахождении сотрудника на лечении N _________

Выдана "___" ______________ 200_ г.     врачом _________________________

Место службы ___________________________________________________________

Фамилия _________________ Имя ____________ Отчество ____________________

Год рождения ____________ медкарта N ________ история б/ни N ___________

Вид  нетрудоспособности  (заболевание,   несчастный  случай,   карантин,

санаторно-курортное лечение, дородовой или послеродовой отпуск):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________

Режим ______ Отметка о нарушении режима ______ Подпись врача ___________

Находился в стационаре с ___________ 20____ г. по ____________ 20____ г.

Заведующий отделением __________________________________________________

Период нетрудоспособности:

С какого числа	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Должность и ФИО врача	Подпись врача
С
С
С
С

Приступить к службе ____________________________________________________

Подпись врача __________________________________________________________

Подпись заведующего отделением _________________________________________

Подлежит  учету  в  медицинском учреждении  системы  МВД России по месту

прикрепления сотрудника на медицинское обслуживание.

Печать лечебного учреждения

                                                     (Оборотная сторона)

1. Справка  о  нахождении  сотрудника  на  лечении  без номера, штампа и

   печати лечебно-профилактического учреждения недействительна.

2. Сотрудник,  получивший  освобождение  по  болезни,  обязан  выполнять

   назначенный ему лечащим врачом режим и являться на прием  в указанный

   срок.

3. Учреждение  здравоохранения  в  течение  5  суток  после   завершения

   стационарного или амбулаторного лечения сотрудника оформляет  выписку

   из  медицинской  карты   стационарного  (амбулаторного)   больного  и

   направляет  в медицинское  учреждение  системы  МВД  России  по месту

   прикрепления сотрудника на медицинское обслуживание.