Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме компенсации расходов

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 сентября 2017 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 28 сентября 2017 г. N 2433

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
администрацией Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги по
предоставлению муниципальной социальной
поддержки отдельным категориям семей и
граждан, проживающим на территории
Петропавловска-Камчатского городского округа
(с изменениями от 5 апреля 2016 г., 30 сентября 2017 г.)

Заместителю Главы администрации

Петропавловска-Камчатского городского округа-

начальнику Управления образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме компенсации расходов

Фамилия _______________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ___

Отчество ________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________________

Адрес места жительства г. Петропавловск-Камчатский, ул. _____________________________

____________________________________________________________________ ____________

Телефон ________________________________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________________

Расчетный счет _________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС) членов семьи (одиноко проживающего гражданина), являющихся пенсионерами _________________________________________________________________________ _____________

Прошу выплатить компенсацию расходов в связи с __________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указать цель расходов)

К заявлению прилагаю:

1) копии документов, удостоверяющих личность заявителя либо представителя заявителя; копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя в ___ экз. на ____ л.;

2) копию поквартирной карточки (справку о составе семьи, копию домовой книги, копию решения суда об установлении места жительства, копию договора найма (поднайма), социального найма жилого помещения) в ___ экз. на ____ л.;

3) справки о доходах каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения в ___ экз. на ____ л.;

4) копию свидетельства (копии свидетельств) о рождении ребенка (детей) в ___ экз. на ____ л.;

5) копию справки медико-социальной экспертизы в ___ экз. на ____ л.;

6) копию (копии) трудовой книжки (трудовых книжек) в ___ экз. на ____ л.;

7) копию документа, подтверждающего изменение фамилии (имени, отчества) в ____ экз. на ____ л.;

8) справку из образовательной организации о сумме внесенной оплаты за посещение ребенком (детьми) детского пришкольного лагеря в ____ экз. на ____ л.;

9) документы, подтверждающие факт произведенных затрат на приобретение лекарственных средств в ___ экз. на ____ л.;

10) справку на бланке медицинской организации, подтверждающую медицинские показания о необходимости приобретения лекарственных средств в ____ экз. на ____ л.;

11) документы, подтверждающие факт произведенных затрат на приобретение тест-полосок в ____ экз. на ____ л.;

12) справку, подтверждающую заболевание сахарным диабетом;

13) копии документов, подтверждающих понесенные расходы на приобретение мебели, сложной бытовой техники в ____ экз. на ____ л.;

14) копию квитанции об уплате налога на землю за текущий год в ____ экз. на ____ л.;

15) справку из образовательной организации в ____ экз. на ____ л. (для детей старше 14 лет);

16) справки о неполучении социальных денежных выплат из бюджета Камчатского края в ____ экз. на ____ л.;

17) копию свидетельства о смерти супруги (супруга) (для вдов/вдовцов в случае если брак не расторгнут) в ____ экз. на ____ л.;

18) документы, подтверждающие наличие согласия членов семьи или их представителей на обработку персональных данных членов семьи в ___ экз. на ____ л.;

19) документы, подтверждающие наличие согласия представителей членов семьи на обработку персональных данных указанных лиц в ___ экз. на ____ л.;

20) документ, подтверждающий полномочие заявителя действовать от имени членов семьи или их представителей при передаче персональных данных указанных лиц в Управление образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа в ___ экз. на ____ л.

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям семей, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 03.09.2009 N 157-нд "О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"____" _______________ 20___ г. Подпись заявителя _________________________________

Заявление и документы на ______ листах принял.

Подпись лица, принявшего заявление и документы __________________________________

Расшифровка подписи ___________________________________________________________

(Фамилия, инициалы)

"____" _______________ 20___ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде компенсации расходов в соответствии с п.п. _________________ решения Городской Думы от 03.09.2009 N 157-нд: ________________________________________________

Сумма к выплате ______________________________________________________________

(цифрами)

Расчет произвел специалист
	(подпись)		(расшифровка подписи)