Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 17 января 2013 г. N 23-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
организации отдыха и оздоровления отдельных
категорий детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, в загородных стационарных
оздоровительных лагерях

(с изменениями от 17 января 2013 г.)

Начальнику управления (отдела) социальной

защиты населения______________________

____________________________________

наименование муниципального района

(городского округа)

от___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Прошу выдать направление в детский загородный оздоровительный лагерь "________________" на____________смену для оздоровления и отдыха ребенка (детей):

ФИО ребенка (детей), дата рождения

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Место учебы

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Место проживания

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Дополнительная информация о заявителе

Фамилия_____________________________________________________________ ____________

Имя_________________________________________________________________ ____________

Отчество____________________________________________________________ _____________

Адрес места жительства____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

дом.телефон_________________________________________________________ _____________

сотовый телефон__________________________________________________________________

Социальная категория______________________________________________________________

Место работы___________________________________________________________________ __

Дополнительная информация:_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных давних, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Закона Камчатского края от 05.04.2003 N 44-Ф3 "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Федеральный закон от 05.04.2003 N 44-Ф3

"____"________________20_____г. ________________________

(подпись гражданина)

Решение Комиссии:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

От "_______"____________20_____

N____________