Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 28 апреля 2014 г. N 326-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению краевого
материнского (семейного) капитала
(с изменениями от 28 апреля 2014 г.)

(образец заявления)

Министру социального развития и труда Камчатского края

от _____________________________________________

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающей(его) по месту жительства по адресу:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

адрес фактического места жительства:

______________________________________________

______________________________________________

телефон: _______________________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале" прошу направить средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала в размере ______________________________________ рублей на:

- улучшение жилищных условий путем приобретения / строительства жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________________________________ (адрес места нахождения приобретенного (строящегося) жилого помещения)

- получение образования ребенком (детей) _____________________________________________ (ФИО и дата рождения ребенка (детей) в __________________________________________________ (наименование и место нахождения учебного заведения)

- приобретение транспортного средства _______________________________________________ (марка транспортного средства)

Право на краевой материнский (семейный) капитал возникло в связи с рождением (усыновлением) __________________________________________________________ (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

Прошу перечислить денежные средства в сумме _______________________________________ (сумма проставляется цифрами и прописью) на счет _________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя денежных средств) N ______________________ (номер счета) в _____________________________ (наименование отделения банка)

Подтверждаю, что у меня случаев неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию детей, установленных органами опеки и попечительства, иными органами и учреждениями системы профилактики ___________________________ (есть, нет)

________________________________________ (подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

________________________________________ (подпись заявителя)

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моих несовершеннолетних детей

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество детей)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги по предоставлению краевого материнского (семейного) капитала.

______________________________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить галочкой в окошке):

- паспорт гражданина РФ с регистрацией по месту жительства в Камчатском крае на ____ л.;

- документ, удостоверяющий личность супруга заявителя на ____ л.;

- свидетельства о рождении детей на _____ л.;

- свидетельство о браке на _____ л.;

- копию поквартирной карточки на ______ л.;

- договор купли-продажи жилого помещения или участия в долевом строительстве, или строительного подряда на _____ л.;

- свидетельство о государственной регистрации права собственности на жилое помещение на ____ л.;

- документ, подтверждающий право собственности на земельный участок, на котором осуществляется строительство и т.п. на _____ л.;

- разрешение на строительство на _____ л.;

- кредитный договор (договора займа, автокредит) на _____ л.;

- справка о размерах оставшейся неуплаченной суммы по договору на _____ л.;

- договор на оказание платных образовательных услуг, счет на оплату на _____ л.;

- лицензия на право осуществления образовательной деятельности, выданной образовательному учреждению на _____ л.;

- свидетельство о государственной аккредитации образовательного учреждения на _____ л. ;

- документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя на _____ л.;

- договор купли-продажи транспортного средства или паспорт транспортного средства на ___ л;

____________________________________________________________________ .

"______" ______________ 20___ года

__________________________________ (подпись заявителя/представителя)

(поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя ________________________________________ (ФИО заявителя) зарегистрированы _______________________________________ (дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял
		(должность специалиста, принявшего документы)		(фамилия, инициалы)		(подпись)