Приложение 2. Заявление об оказании муниципальной услуги по предоставлению бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 сентября 2018 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 7 сентября 2018 г. N 1867

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги по предоставлению
бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов
из драгоценных металлов, металлокерамики и других
дорогостоящих материалов и искусственных имплантатов)
неработающим пенсионерам, проживающим на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа
(с изменениями от 7 июля 2017 г., 7 сентября 2018 г.)

В Управление образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

От ______________________________________

_________________________________________

Зарегистрированного (ой) по адресу:

город Петропавловск-Камчатский,

Улица ___________________________________

Дом N __________ квартира N ______________

Телефон _________________________________

Категория _______________________________

СНИЛС _________________________________

Заявление
об оказании муниципальной услуги по предоставлению бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Прошу оказать бесплатную зубопротезную помощь (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) за счет средств бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа как неработающему пенсионеру (неработающей пенсионерке).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность - в _____ экз. на _______ л.;

2) документ, удостоверяющий личность представителя заявителя - в _____ экз. на _______ л.;

3) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя - в ______________ экз. на ______ л.;

4) справку о размере страховой пенсии по старости по состоянию на 01 _________ 20 ___ г. - в

(месяц)

экз._____ на _________ л.;

5) справку от врача-стоматолога-ортопеда о степени потери жевательного эффекта - в _____ экз. на _________ л.;

6) справку о составе семьи, копию поквартирной карточки, домовую книгу (нужное подчеркнуть) - в _________ экз. на __________ л.;

7) трудовой книжки - в _________ экз. на ____________ л.;

8) справку медико-социальной экспертизы (для лиц, являющихся инвалидами, зарегистрированных и проживающих по одному месту жительства с заявителем) - в ____________ экз. на _______ л.;

9) документы, подтверждающие наличие согласия членов семьи или их представителей на обработку персональных данных - в _________ экз. на __________ л.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы от 06.03.2013 N 36-нд "Об условиях и порядке предоставления бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

" ___ " _______________ 20 ___ г. Подпись заявителя _____________________________________

Заявление и документы на _______________________ листах принял.

Подпись лица, принявшего заявление и документы _______________________________________

Расшифровка подписи _______________________________________________________________

(Фамилия, инициалы)

" ___ " _______________ 20 ___ г.