Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме материальной помощи

Информация об изменениях:

Название изменено с 8 сентября 2018 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 5 сентября 2018 г. N 1851

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги
по предоставлению муниципальной социальной
поддержки отдельным категориям семей и
граждан, проживающим на территории
Петропавловска-Камчатского городского округа
(с изменениями от 5 апреля 2016 г., 30 сентября 2017 г.,
5 сентября 2018 г.)

Заместителю Главы администрации Петропавловск-Камчатского городского округа -

начальнику Управления образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

От ____________________________________________

Дата рождения _________________________________

Адрес места жительства г. Петропавловск-Камчатский,

Улица __________________________________________

Дом ________________ квартира __________________

Телефон _______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) заявителя:

_______________________________________________

СНИЛС членов семьи заявителя

(указать Ф.И.О. (при наличии) члена семьи заявителя, СНИЛС):

1) _______________________________________________

2) _______________________________________________

3) _______________________________________________

4) _______________________________________________

5) _______________________________________________

6) _______________________________________________

Категория

_______________________________________________

(заполняется специалистом Управления образования)

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь на

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляю иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 03.09.2009 N 157-нд "О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"___" ___________________ 20______ г. Подпись заявителя

Заявление и документы на листах принял ____________________________.

(подпись лица, принявшего документы)

Расшифровка подписи ____________________________________________.

(фамилия, инициалы)

"___" ___________________ 20______ г.

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п. __________ Решения Городской Думы от 03.09.2009 N 157-нд:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа)

Сумма к выплате __________________________________________________

(цифрами)

Расчет произвел специалист ________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)