Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме компенсации расходов

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 сентября 2018 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 5 сентября 2018 г. N 1851

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги
по предоставлению муниципальной социальной
поддержки отдельным категориям семей и
граждан, проживающим на территории
Петропавловска-Камчатского городского округа
(с изменениями от 5 апреля 2016 г., 30 сентября 2017 г.,
5 сентября 2018 г.)

Заместителю Главы администрации Петропавловск-Камчатского городского округа -

начальнику Управления образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

От _____________________________________

Дата рождения ___________________________

Адрес места жительства г. Петропавловск-Камчатский,

Улица ___________________________________

Дом квартира ____________________________

Телефон ________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) заявителя:

_______________________________________

СНИЛС членов семьи заявителя

(указать Ф.И.О. (при наличии) члена семьи заявителя, СНИЛС):

1) _______________________________________

2) _______________________________________

3) _______________________________________

4) _______________________________________

5) _______________________________________

6) _______________________________________

Категория

_______________________________________

(заполняется специалистом Управления образования)

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме компенсации расходов

Прошу выплатить компенсацию расходов в связи с приобретением (оплатой)

1 _______________________________________

2 _______________________________________

3 _______________________________________

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляю иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 03.09.2009 N 157-нд "О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"___" _________ 20____ г. Подпись заявителя

Заявление и документы на листах принял _________________________.

(подпись лица, принявшего документы)

Расшифровка подписи __________________________________________.

(фамилия, инициалы)

"___" _________ 20____ г.

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п. _________________ Решения Городской Думы от 03.09.2009 N 157-нд:

_______________________________________________________________

(заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа)