Приложение 3. Образец заявления

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной выплаты участникам
локальных войн и вооруженных конфликтов
и членам их семей, постоянно
проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала) от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: ______________________________________ ул. ___________________, д. ____, кв. ____, проживающего(ей) по адресу: ______________________________________ ул. ___________________, д. ____, кв. ____, тел. __________________________________

Заявление

Прошу выплачивать мне ежемесячную денежную выплату, с "____"____________ 20____ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 09.09.2008 N 94 "О дополнительных мерах социальной поддержки участников локальных войн и вооруженных конфликтов и членов их семей".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ____________ или кредитное учреждение ______________________________________ N ____________/____________

(указать наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет N _____________________________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата пособия будет производиться по месяц регистрации в г. Петропавловске-Камчатском (для временно зарегистрированных).

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "ЦПГМУ" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанного денежного пособия (места жительства, N лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце после слов "указанного денежного пособия" пропущено слово - "изменение"

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежного пособия, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1) паспорт гражданина Российской Федерации;

2) вид на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации);

3) удостоверение о праве на меры социальной поддержки;

4) документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя) (в случае, если заявление подается законным представителем гражданина);

5) документы, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества).

6) выписку из приказа об увольнении с военной службы;

7) выписку из приказа об исключении из списка личного состава военной части;

8) выписку из заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности, связанной с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в период участия в локальных войнах и вооруженных конфликтах;

9) справку государственной медико-социальной экспертизы;

10) военный билет (для военнослужащих, проходивших военную службу по призыву).

11) документ, удостоверяющий факт гибели, дату и причину смерти (или документ о безвестном отсутствии);

12) документ, подтверждающий прохождение военной службы по призыву;

13) свидетельство о браке (решение суда о признании фактических брачных отношений) (для супруги (супруга). При отсутствии свидетельства о браке - свидетельство о рождении детей, в котором заявительница и погибший значатся родителями; извещение о гибели, адресованное жене погибшего военнослужащего;

14) копию сберегательной книжки (при наличии), ____ л.

15) ________________________________________________________________.

"____"____________ 201____ года

______________________________________ (подпись заявителя / законного представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

__________________________________________ ______________________________________

(ФИО) (подпись)

"____"____________ 201____ года