Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида

Приложение N 1
к Порядку предоставления в Камчатском крае
семьям, имеющим ребенка-инвалида,
ежемесячного денежного пособия

Образец заявления

Заполняется специалистом

КГКУ "Центр выплат"

В получ. ___________________________ Руководителю КГКУ "Центр выплат"

В невостреб. ____________________ от _________________________________________

В пенсиях _________________________________ проживающего по месту жительства

В интернате ______________________________________ (пребывания)

в г. Петропавловске - Камчатском по адресу:

________________________________________ д. ______ кв. ______

Телефон __________________________________

Заявление

Прошу назначить (продлить, восстановить) мне ежемесячную денежную выплату на ребенка-инвалида (детей-инвалидов):

______________________________________________________________ (Фамилия, имя ребенка-инвалида (детей-инвалида)

Дополнительно сообщаю:

На момент обращения ребенок-инвалид (дети-инвалиды) в интернате находится ________________(нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) или родителя, перемене места жительства; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении родительских прав; об отстранении опекунов от исполнения ими своих обязанностей; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выходе из гражданства Российской Федерации; об убытии ребенка-инвалида (детей-инвалидов) и родителя (опекуна) с места жительства в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособия, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N _____________ или кредитное учреждение ________________ на счет _____________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта _________ л;

Копию свидетельства о рождении _________ л;

Справку о составе семьи, (копию поквартирной карточки, свидетельство о регистрации по месту жительства, копию домовой книги) _________ л;

Копию документа, удостоверяющего полномочия опекуна _________ л;

Документы, подтверждающие смену фамилии _________ л;

Копию справки медико-социальной экспертизы _________ л;

Копию документов, подтверждающих принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка ______________________________________________

"___" _________________ 201__ года Подпись _______________________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _____________________________

"____" ______________ 201__ г. ____________________________ (подпись специалиста)