Приложение N 13. Заявление каждого из представленных кандидатом на должность Губернатора Камчатского края лиц о согласии этого лица на представление его в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение N 13
к Методическим рекомендациям для кандидатов,
избирательных объединений о порядке выдвижения
и регистрации кандидатов на должность
Губернатора Камчатского края

Кандидату на должность Губернатора Камчатского края ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я,		, дата рождения						года,
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)

место рождения ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства ___________________________________________________________,

____________________________________________________________________ _____________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

____________________________________________________________________ _____________

населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

сведения об адресе места жительства в течение пяти лет, предшествующих дате составления заявления _________________________________________________________________________ ______

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

____________________________________________________________________ ______________

иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

____________________________________________________________________ ______________

вид документа _____________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________ ______________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

выдан _________________________________________________________________________ __,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство ______________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий _________________

____________________________________________________________________ _____________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________ ______________,

(сведения о государственных должностях или должностях государственной гражданской службы Камчатского края,

____________________________________________________________________ ______________

замещаемых в совокупности в течение пяти лет, предшествующих выдвижению кандидатом для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации)

даю согласие на представление моей кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

Ограничения, препятствующие в соответствии с федеральным законом наделению полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, отсутствуют.

В случае наделения меня полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом члена Совета Федерации.

_______________________________

(подпись)

_______________________________

(дата)