Приложение N 23. Заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 23
к Методическим рекомендациям для кандидатов,
избирательных объединений о порядке выдвижения
и регистрации кандидатов на должность
Губернатора Камчатского края

Кандидату на должность Губернатора Камчатского края

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ______________________________________________

_______________________________________________ (наименование избирательной комиссии)

избирательной комиссии с правом совещательного голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____(число) _________(месяц) ______(год) года, гражданство _______________,

вид документа _____________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, серия и номер)

выдан _________________________________________________________________________ ___,

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства _____________________________________________________________,

____________________________________________________________________ ______________

______________________________