Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование либо безвозмездное пользование без проведения торгов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 июня 2018 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 27 июня 2018 г. N 1331

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
земельных участков в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование либо
безвозмездное пользование без проведения торгов
(с изменениями от 26 декабря 2016 г., 27 июня 2018 г.)

Главе Петропавловск-Камчатского городского округа

от ______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) заявителя полностью

(для граждан), наименование (для юридических лиц)

______________________________________________

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

(место жительства заявителя для граждан, местонахождения

для юридических лиц) контактный телефон)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для граждан)

______________________________________________
______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(ОГРН, ИНН для юридических лиц, за исключением,

если заявитель является иностранным юридическим лицом)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем)

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование либо безвозмездное пользование без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок для

___________________________________________

(указывается цель использования)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________ _________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, статьей 39.9, 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации (со ссылкой на пункт статьи)

Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:

____________________________________________________________________ _________

Вид права:

____________________________________________________________________ _________

(в случае аренды указывается срок аренды)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывается или его границы уточнялись на основании данного решения:

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если земельный участок предоставляется взамен изымаемого:

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________ _________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, адрес субъекта персональных данных)

ИНН _________________________________________________________________________

другие персональные данные

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

оператору персональных данных - органу администрации Петропавловск-Камчатского городского округа - Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

2. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня получения указанного отзыва.

Подпись: _________________/___________________/ Дата: ________________

(расшифровка подписи)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):

- представить в электронной форме в личный кабинет заявителя (при направлении заявления через ЕПГМУ либо РПГУ);

- выдать через многофункциональный центр;

- вручить лично;

- направить по электронной почте (указывается адрес электронной почты)

____________________________________________________________________ ______;

- сообщить по телефону либо факсимильным сообщением о готовности к получению (указывается телефонный код и номер телефона либо факса);

Приложение:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата, подпись, (печать для юридических лиц при наличии)