Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 января 2019 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 11 января 2019 г. N 21

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
муниципальной социальной поддержки отдельным
категориям семей и граждан, проживающим на
территории Петропавловск-Камчатского городского округа
(с изменениями от 5 апреля 2016 г., 30 сентября 2017 г.,
5 сентября 2018 г., 11 января 2019 г.)

Заместителю главы администрации Петропавловск-Камчатского

городского округа - начальнику Управления образования

администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

От ________________________________________

___________________________________________

Дата рождения _____________________________

Адрес места жительства:

г. Петропавловск-Камчатский,

Улица _____________________________________

Дом _____________ квартира ________________

Телефон ___________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС) заявителя:

____________________________________________

СНИЛС членов семьи заявителя (указать

Ф.И.О. (при наличии) члена семьи заявителя,

СНИЛС):

1) ________________________________________

2) ________________________________________

3) ________________________________________

4) ________________________________________

5) ________________________________________

6) ________________________________________

Категория _________________________________

(заполняется специалистом Управления образования)

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь на ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляю иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 03.09.2009 N 157-нд "О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________

Заявление и документы на ______ листах принял ________________________.

(подпись лица, принявшего документы)

Расшифровка подписи _______________________________________.

(фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__ г.

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п._____ Решения городской Думы от 03.09.2009 N 157-нд:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа)

Сумма к выплате _______________________________________________________

(цифрами)

Расчет произвел специалист ______________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)