Приложение. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение
к заявлению кандидата в члены общественного
совета при исполнительном органе
государственной власти Камчатского края

Анкета
кандидата в члены общественного совета при
______________________________________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти Камчатского края)

Фото:

Фамилия, имя, отчество:____________________________________________________________

Место работы и должность (по настоящему/последнему месту работы при увольнении, дата увольнения):

____________________________________________________________________ _____________

E-mail: _________________________________________________________________________ _

Контактный телефон: ______________________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _______________________________________________________

Гражданство: _____________________________________________________________________

Место рождения: __________________________________________________________________

Место регистрации, фактического проживания: ________________________________________

Образование и (или) квалификация: __________________________________________________

Наименование образовательного учреждения и его местонахождение:

____________________________________________________________________ _____________

Год окончания обучения:____________________________________________________________

Факультет, специальность (направление), квалификация: ________________________________

Трудовая деятельность, укажите последнее место работы:

____________________________________________________________________ _____________

Полное наименование организации, контактная информация:

____________________________________________________________________ _____________

Сфера деятельности организации: ___________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________________

Опыт участия в деятельности общественных организаций:

____________________________________________________________________ _____________

Что Вы ожидаете от участия в общественном совете при исполнительном органе государственной власти Камчатского края?

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Дополнительная информация:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)

"__"__________________ 20__ г.

Заполненная анкета вместе с заявлением в срок до " ____ " ___________ 20___ года направляется в ___________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти Камчатского края)

на адрес электронной почты __________или по почтовому адресу: ______________________.

Предоставление анкетных данных для целей отбора и включения кандидата в состав членов общественного совета при_____________________________________________________подтверждает

(наименование исполнительного органа государственной власти Камчатского края)

достоверность вышеизложенной информации и свидетельствует о его согласии на проверку предоставленных сведений, а также свидетельствует о согласии на публикацию персональных данных, за исключением места проживания и данных о рождении.

Приложение
к анкете кандидата в члены общественного
совета при исполнительном органе
государственной власти Камчатского края

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________,

(вид документа, N документа, когда и кем выдан)

даю согласие на обработку моих персональных данных исполнительному органу государственной власти Камчатского края, (юридический адрес) далее - оператор), в связи с моим участием в отборе в члены общественного совета при исполнительном органе государственной власти Камчатского края (далее - общественный совет).

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) место рождения;

4) гражданство;

5) адрес регистрации, фактического проживания;

6) данные паспорта;

7) номер телефона;

8) электронный адрес;

9) сведения об образовании и (или) квалификации;

10) сведения о трудовой деятельности;

11) сведения о наградах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

1) получение персональных данных у субъекта персональных данных, а также у третьих лиц в случае дополнительного согласия субъекта;

2) хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);

3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

4) использование персональных данных оператором в связи с включением субъекта персональных данных в состав общественного совета, в том числе публикация персональных данных, за исключением данных о дате и месте рождения, адресе регистрации и фактического проживания, паспортных данных;

5) передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Настоящие согласие дается на срок моего участия в отборе в члены общественного совета, а также на срок участия в работе общественного совета (в случае включения меня в члены Общественного совета) и на весь срок хранения документов в исполнительном органе государственной власти Камчатского края, связанных с работой общественного совета.

Порядок отзыва настоящего согласия: по личному заявлению субъекта персональных данных.

(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

"__"_______________________ 20__ г.