Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку образования общественных советов
при исполнительных органах
государственной власти Камчатского края

Форма заявления кандидата в члены

общественного совета при исполнительном

органе государственной власти Камчатского края

(с приложением формы анкеты и согласия

на обработку персональных данных)

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя исполнительного

органа государственной власти Камчатского края)

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, претендующего в члены

общественного совета исполнительного органа

государственной власти Камчатского края)

проживающего по адресу: _______________________

(почтовый индекс,

_______________________________________________

(полный адрес/адрес фактического

проживания, контактный телефон)

Заявление

Прошу рассмотреть мою кандидатуру в члены общественного совета при

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

(наименование исполнительного органа государственной власти Камчатского края)

С условиями отбора ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна).

К заявлению прилагаю:

собственноручно заполненную и подписанную анкету с приложением фотографии на ___ л.;

согласие на обработку персональных данных на ___ л.;

Дополнительно прилагаю (по желанию):

копию трудовой книжки или иных документов, подтверждающих трудовую (служебную) деятельность гражданина на ____ л;

копии документов об образовании и (или) квалификации на ____ л;

копии документов о дополнительном профессиональном образовании (при наличии) на _____ л;

копии документов о присвоении ученой степени, ученого звания (при наличии);

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата	Подпись	Ф.И.О.