Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Инспекцией государственного
технического надзора Камчатского края
государственной услуги по регистрации
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним

Приложение 2

к Правилам государственной

регистрации машин

органами гостехнадзора

В государственную инспекцию гостехнадзора Камчатского края

Заявление

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Представляя нижеследующие документы, прошу: __________________________

____________________________________________________________________ __

Приложения: __________________________________________________________

Сведения о владельце (собственнике) машины:

Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _____________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________________

серия ______ номер ____________ дата выдачи ____________________________

Выдан (кем) ___________________________________________________________

Проживающий по адресу: _______________________________________________

Телефон: ____________________ почтовый индекс: __________________________

ИНН __________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование _______________________ Рег. знак ______ серия _____ код _____

Марка (модель) _________________________________ год выпуска ____________

Заводской номер машины (рамы) _________________________________________

Двигатель N _________________________________, Мощность ___________ л.с.

Коробка передач ____________, Ведущий мост (мосты) N __________________,

Цвет _________________________________________________________________

Паспорт машины: серия _____ номер _____ дата выдачи ____________________

Свидетельство о регистр.: серия _____ номер _____ дата выдачи _____________

Согласен на обработку персональных данных и проведение проверочных мероприятий.

"____"_______________ 20___ г. Подпись заявителя ________________________

Представитель собственника (при наличии доверенности)

Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _____________________________

Паспорт: серия ______ номер ____________ дата выдачи ____________________

Выдан (кем) ___________________________________________________________

Проживающий по адресу: _______________________________________________

Действующий на основании доверенности _________________________________

____________________________________________________________________ __

Отметки государственного инженера-инспектора о принятом решении:

____________________________________________________________________ __

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак: тип ____ код ____ серия ____ номер ____

2. Свидетельство о регистрации: серия _____ номер _________________________

3. Паспорт машины: серия _____ номер ___________________________________

4. Иные документы: _____________________________________________________

"____"_______________ 20___ г.	________________________ (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора)
"____"_______________ 20___ г.	Подпись заявителя ________________________