Приложение 3. Форма заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по оказанию материальной
помощи гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

Форма заявления

Министру социального развития

и труда Камчатского края

____________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(категория: инв., ветеран труда и т.п.)

____________________________________

Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией на ___________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________ или через кредитное учреждение ___________________________________________ N ________ на лицевой счет N ________________________ или через ___________________________________________ на лицевой счет N ________________________.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки.

________________________ подпись

Прилагаю:

- копию паспорта (2, 3 страницы и страница с отметкой о регистрации по месту жительства)

- копию трудовой книжки (первой страницы, и с последней записью об увольнении);

- справку о составе семьи на ___ л.;

- справки о доходах (зарплата, пособие по безработице) на ___ л.

- справка МСЭ (ВТЭК) об инвалидности на ___ л.

- ___________________________________________

"___"________________ 201___ г. Подпись: ________________________