Приложение 3. Образец заявления на выплату социального пособия на погребение

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 3 сентября 2012 г. N 462-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития и труда Камчатского
края Камчатского края государственной услуги
по выплате пособия на погребение
умерших, не подлежавших обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и
в связи с материнством на день смерти и
не являющихся пенсионерами, а также
в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности

С изменениями и дополнениями от:

3 сентября 2012 г.

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе настоящего приложения допущена опечатка. Имеется в виду Административный регламент предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по выплате пособия на погребение умерших, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являющихся пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

Образец заявления
на выплату социального пособия
на погребение

Директору КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" А.Н. Яковлеву от __________________________________ ____________________________________ зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: ____________________________________ Паспорт: серия ________ N ___________ выдан: _____________________________ __________ "____"________ 20____ г. тел. ________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение как взявшему на себя обязанность осуществить погребение

____________________________________________________________________ ___

(ФИО умершего(ей) матери, отца, мужа, жены, брата, сына, дочери, сестры и др.).

Умерший(ая) проживал(а) по адресу:

____________________________________________________________________ ___

ул. ____________________________________, д. ____, кв. ____,

на момент смерти не работал(а), уволен(а) согласно трудовой книжки

с "____" ______________ г. приказ N ___________ от ______________ г.

Получателем трудовой, государственной, ведомственной пенсии не являлся и не является.

Пособие прошу выплатить через почтовое отделение связи N 683 ______________.

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю:

1. Справку о смерти ____ шт.

2. Копию свидетельства о смерти ____ шт.

"____" ______________ 20____ г.

____________________________________ (подпись)

Умерший(ая) в пенсионной базе не числится.