Приложение 3. Образцы заявлений

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной выплаты вдовам (вдовцам)
Героев Социалистического Труда и полных
кавалеров ордена Трудовой Славы и
родителям (отцу или матери) Героев
России, проживающим в Камчатском крае

(Образцы заявлений)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________, Зарегистрированного(ой) по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________ ул. _________________, д. ___, кв. ___, проживающего(ей) по адресу: __________________________________ ул. _________________, д. ___, кв. ___, тел. ______________________________

Заявление

Прошу предоставлять мне ежемесячную денежную выплату, как вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда (полного кавалера ордена Трудовой Славы), родителям (отцу или матери) Героев России, проживающим в Камчатском крае с "___"_________________ 201___ г. в соответствии с постановлением Правительства Камчатского края от _________________ N _________________-П "Об отдельных мерах социальной поддержки граждан, проживающих в Камчатском крае".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N _________________ или кредитное учреждение ______________________________ N _________________/_________________

(указать наименование кредитного учреждения)

на мой лицевой счет N __________________________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц регистрации в г. Петропавловске-Камчатском (для временно зарегистрированных).

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты, (места жительства, семейного положения, фамилии, N лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________, Зарегистрированного(ой) по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________ ул. _________________, д. ___, кв. ___, проживающего(ей) по адресу: __________________________________ ул. _________________, д. ___, кв. ___, тел. ______________________________

Заявление

Прошу выплатить мне недополученные суммы по льготной категории

____________________________________________________________________ __

		ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) в части платы за жилое
		помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);
		ежемесячной социальной выплаты;
		региональной социальной доплаты к пенсии;

подлежавшие к выплате ________________________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

но не полученные им (ей) в связи со смертью "___"_________________ 201___ г.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N _________________ на лицевой счет N ______________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2-ой страницы и страницы, содержащей сведения о месте жительства)
2. Копию свидетельства о смерти
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.)
4. Справку с места жительства о факте совместного проживания с умершим на дату его смерти
5. Копию сберегательной книжки (при наличии)
6. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя
7. Свидетельство о праве на наследование (при наличии)

"___"_________________ 201___ г.							Подпись _________________
Заявление и документы на ____ листах принял специалист
	"		"		201		года
(подпись)

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница ФИО, страницы, содержащие сведения о месте жительства, и семейное положение) ___ л.

2. Копия свидетельства о заключении брака ___ л.

3. Копия свидетельства о смерти супруги (супруга) ___ л.

4. Копия удостоверения о присвоении супруге (супругу) звания "Герой Социалистического Труда" ("Полный кавалер ордена Трудовой Славы)" ___ л.

5. Копия трудовой книжки супруги (супруга) ___ л.

6. Копия сберегательной книжки (при наличии) ___ л.

7. ______________________________.

"___"_________________ 201___ года							_________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на ____ листах принял специалист
							(Ф.И.О.)
	"		"		201		года
(подпись)