Приложение N 5. Заявление о назначении государственного единовременного пособия

Приложение N 5
к Административному регламентупредоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по выплате гражданам,
проживающим в Камчатском крае,
государственных единовременных
пособий, ежемесячных денежных
компенсаций при возникновении
поствакцинальных осложнений

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) краевого государственного казенного учреждения "Центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства (пребывания) по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ проживающего(ей) по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ тел. _______________________________________

Заявление
о назначении государственного единовременного пособия

Прошу назначить выплату государственного единовременного пособия в связи со смертью моего

___________________________________________________________________

(указать степень родства)

___________________________________________________________________

(ФИО)

наступившей вследствие поствакцинального осложнения, и произвести выплату

на расчетный счет N ________________________________________________

в _________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

"____" __________ 20____ г.

Подпись: ________________________

_________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста