Приложение. Заявление о присвоении адреса объекту адресации, изменении, аннулировании адреса

Приложение
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по присвоению
адресов объектам адресации,
изменению, аннулированию адресов

Главе администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа

от ____________________________________________

(гражданин, индивидуальный предприниматель,

юридическое лицо)

_____________________________________________

_____________________________________________

(юридический адрес или адрес проживания)

_____________________________________________

(телефон)

Заявление
о присвоении адреса объекту адресации, изменении, аннулировании адреса

Заявитель _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество гражданина или наименование юридического лица) в лице __________________________________________________ (должность и фамилия, имя, отчество руководителя или фамилия, имя, отчество доверенного лица) действующего на основании _______________________________________________________________ (наименование документа номер, серия паспорта или доверенности, кем и когда выдан)

Прошу присвоить (изменить, аннулировать) адрес объекту адресации _______________________ (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ (наименование объекта адресации) расположенному __________________________________________________________

Приложение:

- копии документов, удостоверяющих личность заявителя либо представителя заявителя (оригинал или нотариально заверенная копия) и подтверждающих полномочия лица, обратившегося с заявлением от имени заявителя (оригинал, нотариально заверенная копия или копия доверенности, заверенная в соответствии с частью 3 статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации);

- схема расположения земельного участка с указанием места размещения объекта (для присвоения адреса объекту);

- копия технического плана или технического паспорта объекта капитального строительства или объекта индивидуального жилищного строительства (до 01.01.2015), при отсутствии регистрации объекта в государственном кадастре недвижимости (для присвоения адреса существующему объекту капитального строительства, для присвоения адреса вновь построенному объекту индивидуального жилищного строительства, для изменения адреса объекта);

- исполнительная геодезическая съемка (схема), отображающая расположение построенного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения земельного участка;

- копии правоустанавливающих документов на земельный участок - по инициативе заявителя;

- копии документов, подтверждающих имущественные права заявителя на объект недвижимости (для присвоения адреса вновь построенному объекту капитального строительства; для изменения адреса объекта, для аннулирования адреса объекта) - по инициативе заявителя;

- копия кадастрового паспорта (плана) земельного участка или проект (план) границ земельного участка (для изменения адреса объекта, для аннулирования адреса объекта) - по инициативе заявителя;

- копия разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (для присвоения адреса вновь построенному объекту капитального строительства - по инициативе заявителя.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Прошу:

	направить постановление факсом		,
	на электронную почту		с последующей досылкой почтой;
	выдать постановление на руки.

Подпись лица, подавшего заявление ______________________

Дата "____" _______________ 20_____ г.