Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде компенсации расходов

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
администрацией Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги
по предоставлению муниципальной социальной
поддержки отдельным категориям семей,
проживающим на территории
Петропавловска-Камчатского городского округа

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде компенсации расходов

Фамилия ___________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Адрес места жительства г. Петропавловск-Камчатский, ул. __________________

_____________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

Социальная категория __________________________________________________

Наличие и дата рождения несовершеннолетних детей _______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Наименование кредитной организации _____________________________________

Расчетный счет N _______________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию расходов в связи с __________________________

_______________________________________________________________________

(указать цель расходов)

За данную информацию несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 03.09.2009 N 157-нд "О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"___" __________ 20____ г. ____________________________ (подпись)

Заполняется специалистом Департамента социального развития:

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты компенсации расходов в соответствии с п.п._______________ решения Городской Думы от 03.09.2009 N 157-нд:___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Сумма к выплате ___________________________________________________

(цифрами)

Расчет произвел специалист
	(подпись)		(расшифровка подписи)