Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Инспекцией государственного
технического надзора Камчатского края
государственной услуги по регистрации
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним

Приложение 1

к Правилам государственной

регистрации машин

органами гостехнадзора

В государственную инспекцию гостехнадзора Камчатского края

от ___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица-собственника машины и его юридический адрес)

Телефон ___________________________ Почтовый индекс ___________________

ИНН ____________________________ КПП ________________________________

ОГРН ________________________________________________________________

Заявление

Прошу: _______________________________________________________________

(излагается суть просьбы и основания, указывается наименование машины, марка, модель)

____________________________________________________________________ __

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование _______________________ Рег. знак ______ серия _____ код _____

Марка (модель) _________________________________ год выпуска ____________

Заводской номер машины (рамы) _________________________________________

Двигатель N ________________, Мощность ___________ (кВт.) ____________ л.с.

Коробка передач ____________, Ведущий мост (мосты) N __________________,

Цвет _________________________________________________________________

Паспорт машины: серия _____ номер _____ дата выдачи ____________________

Свидетельство о регистрации: серия _____ номер _____ дата выдачи __________

Оформление доверяется произвести ______________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество

____________________________________________________________________ __

наименование документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем и когда выдан)

подпись руки, которого ____________________________________ удостоверяем.

Руководитель предприятия
		(подпись)		(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.
"____"_______________ 20___ г.

Отметки государственного инженера-инспектора о принятом решении:

____________________________________________________________________ ____

(должность, подпись, фамилия государственного инспектора)

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак: тип ___ код ___ серия ____ номер ____

2. Свидетельство о регистрации: серия _____ номер __________________________

3. Паспорт машины: серия _____ номер _____________________________________

4. Иные документы: ______________________________________________________

"____"_______________ 20___ г.

Подпись доверенного лица ___________