Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 27 декабря 2013 г. N 161-нд
"О порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные должности
в Петропавловск-Камчатском городском округе"

Главе администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа

__________________________________

(инициалы, фамилия)

от ________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________

(должность заявителя)

__________________________________

Проживающего (ей) по адресу: _______

__________________________________

(индекс, домашний адрес)

телефон ___________________________

e-mail _____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 10.12.2007 N 710 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Камчатского края и должности государственной гражданской службы Камчатского края" и Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от _____________________ N _____ "О порядке назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в Петропавловск-Камчатском городском округе", прошу установить ежемесячную доплату к пенсии с _______________________ (указать дату)

Трудовую пенсию получаю в __________________________________________ (наименование учреждения)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности или должности муниципальной службы, а также об изменении размера трудовой пенсии по старости (инвалидности) обязуюсь сообщить в Департамент социального развития администрации Петропавловск-Камчатского городского округа в пятидневный срок со дня возникновения вышеуказанных обстоятельств.

Ежемесячное пожизненное содержание или дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение ___________________________________________________________________

(получаю/не получаю)

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в _____________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование кредитной организации (филиала кредитной организации)

на счет N _________________________________________________________________________ _.

(N счета получателя)

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, замещавшему муниципальную должность в Петропавловск-Камчатском городском округе.

"____" _______________ 20____ г. _________________________

(подпись заявителя)

Служебные отметки:

Заявление зарегистрировано: "____" _______________ 20____ г.

____________________________________________________________________ ________________

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника Уполномоченного органа, зарегистрировавшего заявление)