Приложение 3. Образец заявления

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению
ежемесячной социальной выплаты
отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) являющегося представителем над ___________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) в г. Петропавловске-Камчатском по адресу: __________________ д. _____, кв. _____, дом _______________________________ (индивидуальный, многоквартирный) квартира ___________________________ (государственная, муниципальная, частная, коммунальная) отопление __________________________ (центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе) проживающего в г. Петропавловске-Камчатском по адресу: __________________ д. _____, кв. _____, телефон сот. ____________________________________ телефон домашний ____________________________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить предоставление) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

по льготной категории _____________________________________________

с "____"___________________ 201__ г.

		ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) в части платы за жилое
		помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежемесячную денежную выплату (ЕДВ);
		ежегодную денежную выплату (донорам) с "____"__________________ 201__ г.,
		ранее за данный период указанную выплату не получал(а);
		ежемесячную социальную выплату (для УТФ, участников ВОВ, ЖБЛ,
		узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ)

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего(их) иждивенца(ев):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(Ф.И.О. иждивенцев ветеранов труда)

на период иждивения (очного обучения)

с "____"___________________ 201__ г. по "____"__________________ 201__ г.

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по постоянному месту жительства _____ человек;

временно зарегистрировано по месту пребывания _____ человек.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N ___________________ на лицевой счет N ___________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок, сообщить в КГУ "ЦПГМУ":

- об изменении льготной категории; адреса регистрации; периода регистрации; количества зарегистрированных заявителей;

- о прохождении переосвидетельствования;

- об изменении вида собственности жилого помещения, в котором я зарегистрирован(а);

- о закрытии (изменении) счета в кредитной организации;

- оставлении иждивенцем старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается текущим финансовым годом (кроме ежегодной денежной выплаты донорам).

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5 стр.), _____ шт.

2. Копию(и) удостоверения(ий) о праве на льготы, _____

3. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труд ____

4. Копию справки МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) ____

5. Копию договора социального найма жилого помещения (либо копию свидетельства о праве собственности на жилое помещение либо документ, подтверждающий невозможность заключить договор социального найма - нужное подчеркнуть (только для инвалидов и детей-инвалидов, заявителей, пострадавших от воздействия радиации), _____

6. Справку о составе семьи либо копию поквартирной карточки либо копию домовой книги, _____

7. Копию платежных документов по ЖКУ, _____

8. Копию лицевого счета (при наличии), _____

Дополнительно для ветеранов труда, имеющих иждивенцев:

1. Копию паспорта для иждивенца старше 14 лет, _____

2. Копию свидетельства о рождении иждивенца, _____

3. Справку о периоде очного обучения (для иждивенцев старше 18 лет), _____

Дополнительно для зарегистрированных в г. Петропавловске-Камчатском по месту пребывания:

1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания, _____

2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства, _____

Прошу оформить запрос по адресу:

________________________________________________________________

о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при непредоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен(а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе ___________________ (для зарегистрированных по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском).

"____"__________________ 201__ г.

Подпись ___________________

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

___________________ (___________________)

"____"__________________ 201__ г.