Приложение. Заявление

Приложение
к "Положению об оказании материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации,
проживающим в Мильковском муниципальном районе"

Руководителю Управления

социальной поддержки населения АММР

_______________________________________________

от _____________________________________________

Фамилия

_______________________________________________

Имя

_______________________________________________

Отчество

дата рождения___________________________________

категория _______________________________________

адрес __________________________________________

_______________________________________________

Контактный телефон_______________________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь

на _________________________________________________________________________ _______

(указать, на что необходима материальная помощь и причину обращения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________.

К заявлению прилагаю:

1) _________________________________________________________________________ _______

2) _________________________________________________________________________ _______

3) _________________________________________________________________________ _______

4) _________________________________________________________________________ _______

5) _________________________________________________________________________ _______

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мною персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных и муниципальных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

"_____"___________________201_ г.