Приложение N 3. Индивидуальная карточка

Приложение N 3
к Административному регламентупредоставления Инспекцией
государственного технического надзора
Камчатского края государственной услуги по
приему экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста

Приложение N 2
к Инструкции о порядке допуска к управлению
самоходными машинами и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

Индивидуальная карточка

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и место рождения

Место жительства

Паспорт серии

N

выдан

Место для фотографии

(дата выдачи, орган внутренних дел)

(наименование медучреждения, номер справки, дата)

Прошел обучение по программе

(категория СМ

наименование образовательного учреждения)

МП Инспекция гостехнадзора

Документ о прохождении обучения: Серия _________ N ____________ "___" ____________ 20___ г.

"___" ____________ 20___ г.

Личная подпись ____________________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора, печать